基本情况

姓名

出生年月

性别

民族

身份证号码

联系电话

婚姻状况

未婚初婚再婚

离异

结婚时间

入校工作时间

调离学校时间

配偶情况

姓名

出生年月

婚姻状况

初婚再婚

户籍地址

工作单位

生育情况

未育已育

子女数

是否已办理独生子女证

是 否

节育措施

结扎上环药具其他

特殊说明

本人声明

本人郑重声明：

上述所填的各项内容正确无误、真实、合法。如有虚假，本人愿承担一切法律责任。

本人签名：

年 月 日

学院、部门意见

计生办意见

单位（盖章）

分管领导签名：

年 月 日

计生办（盖章）

签名：

年 月 日